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        咸安區人民政府
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        為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度,構建多層次醫療保障就醫體系,促進職工基本醫療保險制度可持續、高質量發展,近期,咸寧市人民政府辦公室印發了《咸寧市全面做實基本醫療保險市級統籌實施辦法和咸寧市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》(咸政辦發202242號),現將政策解讀如下:

        一、什么是職工基本醫療保險門診共濟?

        一是社會“大共濟”,指的是在全體職工醫保參保人范圍內實行普通門診共濟保障,個人繳費部分劃入個人賬戶,單位繳費部分全部放到統籌基金“大池子”里,由全體參保職工共同使用,實現全體職工之間的共濟保障。

        二是家庭“小共濟”,指的是個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到配偶、父母、子女。主要使用范圍為:1.可以支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的政策范圍內由個人自付的醫療費用;2.在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的政策范圍內由個人自付的費用;3.探索參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等的個人繳費,實現家庭成員之間的共濟保障。

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        二、門診醫療費用結算順序是什么?

        取消“個人賬戶-門診慢特病-普通門診統籌”門診保障待遇支付順序,參保職工發生的政策范圍內門診醫療費用可直接由個人賬戶進行支付。也可以先由門診慢特病或普通門診統籌等統籌基金按比例先行支付,再由個人賬戶對個人自付部分進行支付。個人賬戶、門診慢特病或普通門診統籌不足支付的,由個人現金支付。

        三、職工基本醫療保險門診共濟統籌基金如何使用?

        一是參保職工在普通門診統籌定點醫藥機構就醫發生的政策范圍醫療費用,按照規定由個人賬戶、統籌基金或現金支付。職工本人在定點醫藥機構普通門診費用累計達到共濟保障起付線的門診統籌部分由職工醫保統籌基金按規定支付,經過報銷后個人自付部分可以用本人或配偶、父母、子女的醫保個人賬戶或現金進行支付。報銷金額=(政策范圍內門診費用-起付標準)×對應報銷比例。

        二是延伸統籌基金結算到定點零售藥店,可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥,符合規定的費用納入統籌基金的支付范圍,外配處方支付比例按出具處方的定點醫療機構級別執行。

        三是探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍,提高享受待遇的便捷性。探索推進電子處方流轉,更好解決網購藥結算的需要。

        四、職工基本醫療保險普通門診統籌待遇如何?

        (一)職工基本醫療保險普通門診起付標準

        年度起付標準在職職工為400元,退休人員為200元。

        (二)職工基本醫療保險普通門診統籌支付比例

        類別

        一級及以下定點醫療機構

        二級定點醫療機構

        三級定點醫療機構

        異地就醫

        在職職工

        80%

        65%

        50%

        50%

        退休人員

        90%

        75%

        60%

        60%

        (三)職工基本醫療保險普通門診統籌最高支付限額

        在職職工年度最高支付限額為2000元,退休人員年度最高支付限額為3500元。

        (四)下列門診費用不納入職工醫保門診共濟保障支付范圍

        1)不符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用;

        2)職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用;

        3)已納入職工醫保住院、門診慢特病、“雙通道”管理等支付范圍的門診費用;

        4)其他不符合規定的醫療費用。

        五、職工基本醫療保險門診共濟個人賬戶劃分標準是什么?

        在職職工:用人單位在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數的2%確定,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%,其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金。

        退休人員:退休人員(含原關閉、破產、改制和困難企業)個人賬戶由統籌基金按照定額劃入,年度劃入額度為840元。

        六、職工基本醫療保險個人賬戶如何線上綁定互濟成員?

        使用“國家醫保服務平臺”、“湖北智慧醫?!盇PP,輸入被綁定的人員身份證號碼、聯系電話等信息,點擊“提交”完成綁定。

        七、職工基本醫療保險報銷還有哪些其他注意事項?

        (一)個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出;

        (二)對于出國、出境定居的職工醫保參保人員,個人賬戶余額經本人申請可支付給本人;

        (三)參保職工死亡的,其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

        (四)參?;颊唛T診(急診急救)確診需轉本院住院的,該次門診(急診急救)的醫療費用并入住院費用。

        八、改革后待遇總體變化有哪些?

        改革后原個人賬戶歷年結余仍歸參保職工所有,按規定結轉使用。個人賬戶的新計入會普遍減少,但并不意味著個人的保障會損失,而是放到了共濟保障的大池子里,形成了新的保障機制。個人賬戶和普通門診統籌總體可報銷金額較改革前略有增加。通過提高門診統籌支付限額水平,保障參保職工改革前后門診待遇水平不降低。

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        人員類型

        個人賬戶減少

        門診統籌支付限額增加

        門診待遇總體可報銷

        金額

        在職職工

        45歲以下

        0

        1000元

        增加1000元

        45歲以上

        300-600元左右

        1000元

        增加400元-700元左右

        退休職工

        1920元左右

        2500元

        增加580元左右

        九、建立健全門診共濟保障機制對老年人有哪些保障?

        提升門診保障,健全保障機制時,提出普通門診統籌保障水平以50%起步,其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付,退休職工普通門診統籌支付比例較在職職工提高10個百分點。此外,這次健全門診保障機制,專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種,老年人受益程度會更大,受益面更廣。參加職工醫保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。

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